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• Información general sobre fraude y abuso
• ¿Qué significan derroche, fraude y abuso?
• Criterios sobre fraude y abuso
• ¿Qué rol y responsabilidad tienen los proveedores en la prevención y la detección del fraude y el abuso de proveedores?
• ¿Qué rol y responsabilidad tienen los proveedores en la prevención y la detección del fraude y el abuso de consumidores?
• ¿Cuáles son las posibles acciones disciplinarias para casos de fraude y abuso?
• ¿Cómo informa un proveedor un incidente donde se sospecha de fraude y abuso?

Información general sobre fraude y abuso

El fraude y el abuso constituyen delitos graves que afectan legítimamente a todas las partes integrantes del sistema de atención de la salud mental: los aseguradores y pagadores de primas, el gobierno y los contribuyentes, y los consumidores y proveedores de atención de la salud mental. Estos delitos son una realidad costosa que el gobierno y la sociedad no pueden pasar por alto.

Por ejemplo, en febrero de 2002 el HHS-OIG informó que de los $191.8 mil millones en reclamaciones pagadas en 2001, el 6.3%, que ascendía a $12.1 mil millones, no debió haberse pagado debido a una facturación o un pago erróneos, a documentación inadecuada del proveedor de servicios que respaldara las reclamaciones y/o a que constituía un fraude indiscutido.

En respuesta a estas realidades, el Congreso, mediante la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996, determinó específicamente que el fraude en la atención de la salud como un delito penal federal y el delito básico conlleva un término de prisión federal de hasta 10 años además de multas financieras significativas.

El Congreso también exigió que se estableciera un Programa de Control de Fraude y Abuso Coordinado en todo el país para coordinar los esfuerzos federales, estatales y locales de aplicación de la ley contra el fraude en la atención de la salud.

El Congreso aprobó la Ley de Reducción del Déficit (DRA, por sus siglas en inglés) en 2005. La ley entró en vigencia el 1 de enero de 2007, y exige que todos los organismos que reciban $5 millones o más en pagos anuales de Medicaid establezcan y distribuyan políticas escritas para brindar información detallada acerca de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, leyes estatales de reclamaciones falsas aplicables, que incluyen sanciones civiles o penales por hacer reclamaciones o declaraciones falsas y la protección de "denunciantes" otorgada conforme a tales leyes y el rol de tales leyes en la prevención y detección del fraude, el derroche y el abuso.

Para asegurar una rápida detección e investigación, Magellan of Arizona ha establecido múltiples canales a través de los cuales los empleados, los individuos que reciben servicios, los proveedores y otras entidades pueden informar sobre sospechas de fraude, derroche o abuso. Magellan of Arizona también distribuirá políticas escritas a todos los empleados, contratistas, agentes u otras partes quienes, en nombre de Magellan of Arizona, proveen o autorizan de otro modo la provisión de artículos o servicios de atención de la salud mental de Medicaid; realizan funciones de facturación o codificación o participan en el control de la atención de la salud provista por la entidad.

¿Qué significan derroche, fraude y abuso?

Derroche
Los errores de facturación a menudo se consideran como un derroche. Un error de facturación es la presentación incorrecta de una reclamación debido a un error honesto. Diversas cosas pueden causar un error de facturación. Estas incluyen personal sin experiencia en la oficina, desconocimiento de la codificación, rotación del personal o un simple error de tecleado. Estos son errores no intencionales que podrían causar un sobrepago. En la mayoría de los casos, los errores de facturación pueden corregirse mediante la preparación/capacitación del proveedor.

Fraude
Engaño o mala interpretación intencional hecha por una persona con el conocimiento de que el engaño podría dar como resultado ciertos beneficios no autorizados a esa u otra persona. Incluye todo acto que constituya fraude bajo las leyes federales o estatales aplicables.

Abuso
Prácticas del proveedor incompatibles con prácticas comerciales fiscales o médicas sólidas, y que dan como resultado costos innecesarios al programa del Sistema de contención de costos de atención de salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés), el Estado de Arizona o el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o el incumplimiento de normas profesionalmente reconocidas de atención de la salud. También incluye prácticas de los individuos que reciben servicios de salud mental que den como resultado costos innecesarios al programa del Sistema de contención de costos de atención de salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés) y/o al Estado de Arizona.

Criterios sobre fraude y abuso

A continuación se presenta una lista de criterios empleados por Magellan of Arizona para determinar si se sospecha de fraude o abuso y debe informarse a la Oficina de Integridad del Programa del AHCCCS, y/o a la Oficina de Integridad del Programa del Departamento de Salud de Arizona/División de servicios de salud mental (ADHS/DBHS, por sus siglas en inglés). Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios:

• Prueba de conocimiento e intención.
• Facturación duplicada.
• Sobre codificación: facturación de servicios o procedimientos más costosos que los realmente brindados o realizados.
• Codificación incorrecta.
• Separación: práctica de presentar facturas graduales o en forma fragmentada para maximizar los reembolsos.
• Interpretación incorrecta de los servicios: interpretación incorrecta de tratamientos no cubiertos como tratamientos cubiertos médicamente necesarios con el propósito de obtener el pago.
• Facturación de servicios no prestados.
• Prueba de documentos falsos o alterados.
• Prueba de documentación faltante.
• Prueba de irregularidades luego de sanciones por el mismo problema.
• Evidencia de profesionales o instalaciones sin autorización o excluidos en el momento de los servicios.
• Prueba de conocimiento de la administración de actividades fraudulentas.
• Informes de irregularidades materiales por parte de más de una fuente confiable.

Además, deben cumplirse todos los criterios siguientes:

• Patrón de ocurrencia de irregularidades.
• Pérdida real de un programa gubernamental.
• La pérdida se considerará material por su naturaleza y tipo de actividad y proveedor.

O se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

• Conocimiento personal directo de actividad fraudulenta de parte de una persona confiable conocida.
• Observaciones de auditoría documentadas por Magellan of Arizona que demuestran la sospecha de fraude.
• Informe que muestre evidencias de sospecha de fraude de otro organismo de gobierno o de cumplimiento de la ley.

¿Qué rol y responsabilidad tienen los proveedores en la prevención y la detección del fraude y el abuso de proveedores?

Los proveedores de salud del comportamiento que proveen o autorizan de otro modo la provisión de artículos o servicios de atención de la salud mental de Medicaid o realizan funciones de facturación o codificación deben tener conocimiento de los fraudes y abusos potenciales del sistema. Tienen la obligación de informar sobre sospechas o casos reales a las autoridades apropiadas.

Como mínimo, para prevenir y detectar fraudes y abusos un proveedor debe contar con lo siguiente:

• Controles, políticas y procedimientos internos capaces de prevenir y detectar actividades de fraude y abuso de proveedores.
• Políticas y controles operativos tales como revisión de reclamaciones, revisión de autorizaciones previas, utilización y calidad, perfil del proveedor, educación del proveedor, revisión de reclamaciones posteriores al procesamiento y planes de acciones correctivas.
• Procedimientos para proveedores sobre prevención, detección y denuncia de fraude y abuso.

¿Qué rol y responsabilidad tienen los proveedores en la prevención y la detección del fraude y el abuso de consumidores?

Como mínimo, para prevenir y detectar fraudes y abusos del consumidor, el proveedor debe contar con lo siguiente:

• Políticas y procedimientos centrados en la prevención y detección de actividades de fraude y abuso del consumidor.
• Un manual para miembros que incluya:
  • Referencia a la denuncia de proveedores subcontratados que pudieran estar brindando servicios inadecuados o innecesarios.
  • Lenguaje que describa el fraude y el abuso con referencia a las multas por fraude y abuso.
  • Uso incorrecto de la identificación del AHCCCS.
  • Representación incorrecta de activos o ingresos.
  • Encuestas de individuos que reciben servicios sobre los servicios recibidos por el cliente.

¿Cuáles son las posibles acciones disciplinarias para casos de fraude y abuso?

Si el fraude o el abuso alegado se confirman, las acciones disciplinarias contra un organismo proveedor pueden incluir lo siguiente:

• Inicio de todo recurso legal del contrato, incluidas acciones correctivas, capacitación de remediación obligatoria, etc.
• Sanciones o multas monetarias impuestas.
• Remisión del caso para una posible investigación penal y enjuiciamiento.
• Remisión del caso a otras autoridades reguladoras como AHCCCS y/o DBHS.
• Otros recursos civiles según lo permita la ley estatal y federal.
• Prohibición de participar en programas de Medicare/Medicaid.
• Terminación del contrato.

¿Cómo informa un proveedor un incidente donde hay sospecha de fraude y abuso?

Todo proveedor de atención subcontratado y proveedores no contratados que sospechen de fraude o abuso tienen la responsabilidad de informar todos los incidentes. Estos casos pueden reportarse en forma oral o escrita. Magellan of Arizona ha establecido una Línea Gratuita de Fraude y Abuso para denuncias anónimas internas y externas. Las denuncias iniciales de sospecha de derroche, fraude y abuso se mantienen en forma estrictamente confidencial.

Línea Gratuita de Fraude y Abuso de Magellan (uso interno y externo): (800) 915-2108
Una vez que se toma conocimiento de una sospecha de incidente de fraude o abuso que involucre fondos del Título XIX y/o Título XXI, un proveedor tiene 10 días hábiles para informar a la Oficina de Integridad del Programa del AHCCCS y a la Oficina de Integridad del Programa del Departamento de Salud de Arizona/División de servicios de salud mental (ADHS/DBHS, por sus siglas en inglés) de sospecha de fraude y abuso mediante una carta escrita o por correo electrónico a las siguientes direcciones. La Oficina de Integridad del Programa del AHCCCS llevará a cabo una investigación. Los proveedores deben presentar el Formulario 7.1.1, Denuncia de sospecha de fraude o abuso* del Manual del Proveedor y enviarlo por fax o por correo electrónico a ADHS/DBHS. Los informes de fraude o abuso también pueden recibirse por teléfono en el (602) 364-3758 o (866) 569-4927.

AHCCCS - Office of Program Integrity
801 E. Jefferson Street, Mail Drop 4500, Phoenix, Arizona 85034

También debe enviarse una copia al Gerente de Auditoría de Cumplimiento del Departamento de Salud de Arizona/División de servicios de salud mental (ADHS/DBHS Compliance Audit Manager) a:

ADHS/DBHS Office of Program Integrity
150 N. 18th Ave., Suite 280 Phoenix, Arizona 85007

Si hay sospecha de fraude o abuso de un proveedor o individuo que recibe servicios y no hay ningún fondo involucrado del Título XIX o XXI, el caso será remitido a la Oficina de Integridad del Programa del Departamento de Salud de Arizona/División de servicios de salud mental para mayor investigación:

ADHS/DBHS Office of Program Integrity
150 N. 18th Ave., Suite 280, Phoenix, Arizona 85007

Si Magellan of Arizona descubre o se le informa que ha ocurrido un incidente de sospecha de fraude y abuso, el Gerente de Fraude y Abuso de Magellan of Arizona o el Gerente General de Cumplimento informará sobre el incidente a la Oficina de Integridad del Programa del AHCCCS para su investigación y se notificará a la Oficina del Programa de Integridad del Departamento de Salud de Arizona/División de servicios de salud mental. También se informará del incidente de sospecha de fraude y abuso a la Unidad de Investigaciones Especiales de Magellan.